证据保全申请书

　　申请人：（基本情况）

　　案由：

　　请求事项：

　　证据保全

　　事实和理由：

　　申请人诉XX案，现需要将与本案相关的XX、XX、XX证据予以固定和保全，但由于申请人无法取得上述证据，因此，特向贵院提出证据保全之申请。请依法保全。（简单介绍案情的情况）

　　此致

　　　　　　　　人民法院

申请人：

年　月　日